TRAITEMENT MEDICAL ET REEDUCATION DES TENDINOPHATIES
Docteur Ivan PROTHOY

Médecine et Traumatologie du sport
Sous le terme de tendinopathies, on regroupe des lésions diverses, telles que tendinopathies d’insertion ou corporéales, de péritendinite ou encore de tendinopathie nodulaire. Dans le cadre de la médecine du sport, après avoir éliminé les formes d’origine métabolique ou inflammatoire, ces lésions surviennent par hypersollicitation du complexe musculo-tendineux. Nous verrons successivement les facteurs favorisants puis les principales techniques thérapeutiques, médicales et réeducatives.

1. Facteurs favorisants
On distingue des facteurs intrinsèques :
• Age
• Altération de l’état général
• Troubles morphostatiques
• Défaut d’extensibilité musculo-tendineuse
• Déséquilibre musculaire entre agonistes et antagonistes (coiffe des rotateurs, ischio-jambiers,…)
• Contexte métabolique défavorable (hydratation insuffisante, consommation excessive de protéines, caries dentaires) et des facteurs extrinsèques :
• Matériel inadapté
• Erreurs techniques
• Surface de jeu
• Erreurs d’entraînement
• Infiltration dans le corps du tendon
• Consommation de fluoroquinolones, de roaccutane.

La quasi-totalité des lésions surviennent sur une répétition de travail musculaire excentrique (Contraction musculaire au cours d’un allongement du muscle),c’est à dire lors d’une activité freinatrice du mouvement. Ces lésions sont classées en 4 stades selon Blazina :
Stade 1
Douleur survenant après l’effort sans répercussion sur l’activité sportive
Stade 2
Douleur en début d’activité disparaissant après échauffement et réapparaissant après l’exercice
Stade 3
Douleur pendant et après l’activité avec altération progressive des performances sportives
Stade 4
Rupture tendineuse Le traitement sera d’autant plus efficace qu’il intervient tôt dans l’histoire lésionnelle.

Le traitement conservateur est efficace dans les stades 1 et 2. A partir du stade 3, il devient plus aléatoire. Il associe traitement médical et rééducation.

2. Traitement médical
Son objectif est de lutter contre la douleur. Il associe repos relatif, traitement local ou per os à visée antalgique ou anti-inflammatoire. L’immobilisation stricte est contre-indiquée car elle va à l’encontre des facteurs favorisants la cicatrisation tissulaire. En effet, il faut entretenir l’activité des mécanorécepteurs afin d’éviter une sidération musculaire réflexe. De plus, la réalisation de tractions permet d’orienter la cicatrisation tissulaire et de stimuler les fibroblastes qui synthétisent le collagène. Ces tractions peuvent être passives (étirement) ou actives (travail excentrique), sans pour autant être iatrogènes pour le tendon.

3. Traitement rééducation
Son objectif est de favoriser la cicatrisation tendineuse et de reprogrammer le complexe musculo-tendineux pour la pratique sportive. En cas de douleurs aiguës, on s’oriente vers des techniques antalgiques : cryothérapie, électrothérapie antalgique, ionisations. Ces techniques sont complémentaires du traitement médical. La rééducation débute réellement après la phase aiguë passée. Elle associe :
• Des techniques visant à améliorer la vascularisation locale ( massages transverses profonds, travail musculaire prolongé concentrique, c'est à dire avec contraction musculaire au cours d’un raccourcissement du muscle, à faible résistance)
• Des étirements passifs effectués de manière progressive.
• La réalisation d’ultrasons pour leur activité défibrosante. Ce protocole est souvent suffisant dans les stades 1 et 2. Au stade 3, on préconise l’utilisation d’un protocole de renforcement musculaire excentrique à vitesse et résistance progressivement croissantes, selon la technique de Stanish. Ce protocole doit être encadré par une équipe médicale ou paramédicale, du fait de la possibilité d’aggravation des lésions. Il demande rigueur et discipline de la part du sportif. L’activité sportive iatrogène est interdite pendant toute la durée du traitement. De plus, pour avoir une activité trophique bénéfique sur le tendon, ce travail doit être prolongé dans le temps. Détail du protocole de Stanish: On débute le travail excentrique quand l’étirement passif du complexe musculo-tendineux est devenu est devenu indolore. Il demande 3 séries de 10 répétitions, qui s’effectue à vitesse et résistance progressivement croissantes. La survenue de douleurs en fin de 3ème série est souhaitable pour Stanish (no pain, no gain). La séance est précédée de 10 minutes d’échauffement et d’étirement léger, et se termine par des étirements plus marqués et une séance de cryothérapie. Délai de récupération : 4 à 6 semaines suffisent en général, pour des lésions de stade 1 ou 2. Le stade 3 demande 3 à 6 mois d’arrêt d’activité sportive.

4. Prévention des récidives
Elle repose sur les éléments suivants :
• Correction des troubles morphostatiques quand la relation de cause à effet a pu être déterminée, lutte contre les rétractions musculo-tendineuses, correction des autres facteurs favorisants.
• Amélioration de la résistance à l’étirement du complexe musculo-tendineux pour qu’il puisse supporter les contraintes mécaniques engendrées par la pratique sportive.
• Contrôle de l’activité musculaire excentrique réalisée par le sportif (notamment association d’exercices de musculation en travail excentrique ou pliométrique avec une pratique sportive riche en travail musculaire excentrique)
• Diminution de la sollicitation en étirement du complexe musculo-tendineux en modifiant le geste technique ou grâce à l’utilisation d’orthèse.

5. Conclusion
La prise en charge des lésions tendineuses du sportif doit lui permettre de récupérer une mobilité et une motricité compatible avec la reprise de son activité. Le traitement de la douleur est essentiellement médical. Le protocole de renforcement musculaire excentrique doit prendre place dans le traitement des lésions tendineuses du sportif au même titre que les méthodes habituelles de rééducation. Il demande cependant temps, rigueur et discipline de la part du thérapeute et du patient. L’intérêt de ce travail est majeur dans les suites de chirurgie ou dans les atteintes tendineuses de stade 3, mais la lourdeur du protocole nous pousse à éviter sa prescription dans les stades 1 et 2.

6. Bibliographie
FYFE I., STANISH W.D. The use of eccentric training and stretching in the treatment and prevention of tendon injuries. 1992, Clin Sports Med

MIDDLETON P., PUIG P.L., TROUVE P., SAVALI L. Rééducation des lésions musculaires et tendineuses. Mars 2000, Médecins du sport, 34, 13-24.

MIDDLETON P., PUIG P.L., TROUVE P. Les effets du travail musculaire excentrique. 1994, Act. Reed. Foc. and Réad., Masson Ed., 19, 22-27.

MIDDLETON P. Traitement médical et de rééducation des tendinopathies. Mai 2000, Sport Med, 122, 22-23.

STANISH W.D., RUBINOVICH R.M., CURUMS S. Eccentric exercise in chronic tendinitis. 1986, Clin Orthop, 208, 65-68.