LES TRAITEMENTS DE LA LOMBALGIE (Mal de dos)
Docteur Ivan PROTHOY

Avant de décrire les différents traitements, revenons sur quelques définitions :
   * La lombalgie aiguë : c'est le classique lumbago d'une durée inférieure à 1 mois et la forme de mal de dos de loin la plus fréquente. Elle touche 35% de la population française. Celle-ci guérit généralement en une semaine (70% des cas), au plus en un mois d'évolution (90% des cas). Les 10% restants risquent d'évoluer vers la lombalgie subaiguë ou chronique.
   * La lombalgie subaiguë : sa durée varie de 1 à 3 mois.
   * La lombalgie chronique : sa durée d'évolution est supérieure à 3 mois, et représente la >3ème cause d'invalidité en France.

Les traitements exposés ici ne concernent que la lombalgie commune (90% des lombalgies). Nous éliminons donc de l'exposé les lombalgies d'origine infectieuse, tumorale, inflammatoire (maladie rhumatismale), post traumatique (fracture-tassement vertébrale).

1. Traitements de la lombalgie aiguë
Il est maintenant bien admis que la guérison s'obtient d'autant plus rapidement que le sujet est bien soulagé de ses douleurs par des médicaments antalgiques classiques et qu'il reprend au plus vite ses activités habituelles. C'est à dire que le repos, au-delà de quelques jours, semble nocif à la bonne évolution de cette pathologie.
Afin d'éviter les rechutes, des conseils ergonomiques sont utiles au patient, remis sous forme de livret ou accessibles sur le web.

Selon les études colligées par l'ANAES, validées par un groupe d'expert français, la kinésithérapie ou la physiothérapie (ultrasons, infrarouges, boue chaude, …) sont sans intérêt dans ce cadre. Etudions les toutefois une par une :
* Les exercices thérapeutiques : selon une étude menée sur 2700 patients, aucune preuve d'une quelconque efficacité n'a été retrouvée.
* Les massages : ils sont certes plus efficaces qu'un placebo (faux médicaments), mais restent moins efficace qu'une manipulation vertébrale bien conduite.
* L'électrothérapie : son efficacité est équivalente à celle du placebo.
* Les tractions vertébrales : Aucune preuve statistique d'une quelconque efficacité
* Le réchauffement local : l'effet antalgique est présent, mais de courte durée.
* Le glaçage : Aucune preuve statistique d'une quelconque efficacité
* La mésothérapie n'a pas été évaluée à notre connaissance dans ce cadre. Toutefois, il a été démontré que l'injection d'eau stérile sous la peau au niveau du dos se traduit par une diminution de la perception douloureuse du patient (par stimulation des récepteurs à la douleur de la peau, qui prendraient le dessus sur les récepteurs plus profond). Que se passe t-il alors si l'eau stérile est remplacée par un anesthésique local et un anti inflammatoire ?

En ce qui concerne l'efficacité des contentions lombaires, elles semblent surtout intéressantes en cas d'accident post traumatique (entorse des ligaments vertébraux, ou déchirure musculaire), à condition d'être très rigide et portées sur 3 semaines maximum. cf. schéma ceinture soutien



2. Traitements de la lombalgie subaiguë et chronique
L'essentiel du traitement, selon les experts de l'ANAES, repose sur la gymnastique médicale. Celle-ci associe :
* un travail d'étirements des muscles des membres inférieurs, cf. stretching dos
* un renforcement des muscles paravertébraux, abdominaux et des membres inférieurs afin de créer un véritable caisson abdominal mobile cf. schéma muscu dos et muscu abdo. Le but est de créer un corset musculaire autour du tronc. cf. schéma dos ceinturé
* un travail d'éducation posturale (apprentissage d'attitudes favorisant l'utilisation sans douleur du dos ) cf. schéma ergonomie 1 2 3
* un travail de proprioception (apprentissage du placement du bassin et du dos dans les efforts de la vie courante et professionnelle) cf. schéma proprio dos
* Des exercices d'entretien de la condition physique générale (travail d'endurance, aerobic, ….)
Cette prise en charge s'effectue au mieux sur une période d'au moins 2 à 3 mois, et de façon intensive ; c'est à dire que plus d'une heure par jour doit être réservée à ce reconditionnement.

cf.streching dos	cf.shéma musculation abdo	cf.schéma musculation dos.

cf.ergonomie du dos 1	cf.ergonomie du dos 2	cf.ergonomie du dos 3

Efficacité des traitements annexes :
* Les massages : leur efficacité est discutée, mais la tendance est globlement favorable, bien que de courte durée.
* Le TENS (courants électriques excito-moteurs) : aucune efficacité antalgique n'a été démontrée dans ce cadre. Toutefois, dans les douleurs à composante neurogène (sensation de brûlure ou d'électricité évoluant le long d'un territoire neurologique), elles sont fréquemment proposées. Il s'agit de courants de basse fréquence, générés par un appareil miniaturisé que l'on porte à la ceinture comme un " walkman ", et que l'on s'auto administre à la demande.
* Les tractions vertébrales : aucune efficacité n'a été démontrée dans ce cadre.
* La balnéothérapie : elle présente un effet antalgique à court terme et améliore la fonction ; de plus, en complément d'un programme de reconditionnement à l'effort intense, dans un objectif de relaxation et récupération, il semble que son usage soit un appoint intéressant, à condition de bénéficier d'une piscine chaude (34°C) et calme.
* La contention lombaire : en cas de douleur ne cédant pas aux traitements usuels, et si une chirurgie de fixation vertébrale est envisagée, elle permet de faire la part des choses entre une douleur mécanique et une douleur d'origine neurologique ou psychologique qui continue alors d'évoluer pour son propre compte. Seul un plâtre ou corset rigide est alors préconisé. Les ceintures de contention n'ont pas fait la preuve de leur efficacité.
* Les ionisations, ondes électro magnétiques, rayonnement laser n'ont pas fait la preuve de leur efficacité.
* L'école du dos n'apparaît pas efficace si elle est pratiquée isolément.

Efficacité des médicaments :
* Les antalgiques usuels semblent efficaces, et doivent être suffisamment puissants pour supprimer en grande partie la sensation douloureuse. Il est conseillé de débuter avec le paracétamol, avant d'utiliser des molécules ou associations plus puissantes.
* Les antidépresseurs : certains semblent efficaces dans le traitement du fond douloureux permanent.
* Les antiépileptiques : certains semblent efficaces dans le traitement des douleurs neurologiques type sciatique
* Les anti inflammatoires : la preuve de leur efficacité au long cours n'est pas faite. De plus, ils présentent d'importants risques lors de leur emploi (saignements gastriques, hypertension artérielle, atteinte rénale, …)
* Les décontracturants musculaires : seul le tétrazépam a été évalué, et semble être efficace, mais ne devrait pas être prescrit pour plus de 2 semaines.
* Les corticoïdes : ils ne sont pas recommandés dans ce cadre en prise orale.
* Les infiltrations de corticoïdes : elles sont efficaces à court terme si injectées dans le canal rachidien. L'infiltration des articulations articulaires postérieures ne sont efficaces que si la personne à qui elles sont administrées a été rigoureusement sélectionnée.

Efficacité des médecines alternatives :
Selon la plupart des enquêtes, la lombalgie ou la dorsalgie sont les premières causes de recours à la médecine alternative.
* La mésothérapie dans ce cadre ne semble pas avoir été évaluée. Toutefois, il a été démontré que l'injection d'eau stérile sous la peau au niveau du dos se traduit par une diminution de la perception douloureuse du patient (par stimulation des récepteurs à la douleur de la peau, qui prendraient le dessus sur les récepteurs plus profond). Que se passe t-il alors si l'eau stérile est remplacée par un anesthésique local et un anti inflammatoire ?
* Les manipulations vertébrales bien conduites sont recommandées par l'ANAES, avec une efficacité sur la douleur supérieure à la morphine, et équivalente à la kinésithérapie. Toutefois, l'entretien du bénéfice obtenu passe sans doute par le traitement de reconditionnement cité plus haut.
* L'acupuncture semble être une thérapeutique efficace, sans qu'il soit possible de le démontrer de façon statistiquement indiscutable.
* La réflexothérapie ( stimulation de zones gâchettes provoquant la douleur) semble être efficace à court terme.
* La phytothérapie : seul l'harpagophyton a été évalué, et tend à accélérer la rémission de façon plus efficace que le placebo.
* Le yoga et l'hypnose semblent apporter un plus sur la composante anxiogène de la douleur, de même que la relaxation ou le qi gong. Le principe est le suivant : les douleurs chroniques entraînent un état de stress permanent et donc une tension nerveuse et musculaire qui, à son tour, aggrave les douleurs. Les thérapeutiques sus citées contribuent à rompre ce cercle vicieux.
Sur le plan " scientifique ", les études à ce sujet sont malheureusement peu nombreuses, si bien qu'il est difficile de recommander systématiquement ces thérapeutiques.
* Les thérapies comportementales sont recommandées. Elles sont particulièrement efficaces si elles sont associées à l'exercice physique. Elles améliorent notamment la " peur du mouvement " ou la souffrance par anticipation décrites par les patients.

Efficacité de la chirurgie :
* La cure de hernie discale ou la nucléolyse semble particulièrement indiqué une fois que la preuve de la causalité de la hernie discale observée à l'imagerie est faite, dans le cadre d'une sciatique associée (70% de bons résultats). Leur efficacité est bien moindre en cas de lombalgie isolée. " L'arthrodèse (fixation de plusieurs vertèbres entre elles) ne semble pas avoir été évaluée.
* Les prothèses discales n'ont pas été évaluées dans la lombalgie chronique

Pour en savoir plus :
www.anaes.fr