LES FRACTURES DE FATIGUE
Docteur Ivan PROTHOY

La fracture représente pour beaucoup l’aboutissement d’un traumatisme véhiculant une énergie relativement importante, transmise au sein du corps humain et se dissipant progressivement dans les tissus, notamment le tissu osseux. Quand cette énergie dépasse le seuil fracturaire, l’os cède comme le ferait n’importe quelle structure rigide. Cependant, il existe aussi des fractures survenant sur os sain en dehors de tout traumatisme, direct ou indirect. Ces fractures sont communément appelées fractures de fatigues, comme si l’os, qui on le sait, est une structure vivante en perpétuel remaniement, pouvait « se fatiguer », et par-là même céder lors de contraintes faibles, mais répétées. Nous tenterons ici d’exposer les facteurs qui favorisent l’apparition de ce type de fracture, et les causes du retard diagnostique fréquent pour ce type de pathologies.

1. Physiopathologie
L’os est un tissu vivant, il ne peut être comparé à aucun matériau inerte. Il possède une élasticité propre, ainsi que la faculté de réparer d’éventuelles dégradations. Cette propriété est à l’origine de la capacité d’adaptation de l’os aux activités quotidiennes et sportives. Sur les zones supportant des efforts de compression, l’os se densifie, tandis que sur les zones supportant des efforts de traction, l’os réagit de manière inverse, ce qui lui permet d’augmenter sa résistance mécanique sans s’alourdir. L’os réagit donc en permanence à son environnement, et toute contrainte mécanique favorise sa formation, alors que la sous-utilisation favorise sa résorption. Ce système en équilibre est sous la dépendance de 2 types de cellules : les ostéoblastes, qui construisent de l’os ; et les ostéoclastes, qui détruisent de l’os. Mais l’intervention de ces cellules n’est pas simultanée. Les ostéoclastes, stimulés par un effort mécanique, commencent par créer des microfissures, qui sont ensuite comblées par les ostéoblastes. Ainsi, les processus de destruction précèdent toujours les processus de construction. Entre ces 2 phases qui se chevauchent est délimitée une période de fragilité osseuse maximale. Ceci nous conduit à introduire le concept de fracture par insuffisance osseuse temporaire, qui survient donc sur os totalement sain (hors ostéoporose ou maladie rhumatismale). Par ailleurs, on ne saurait parler de l’os sans son environnement immédiat qu’est le muscle. Les muscles sont de véritables haubans pour le squelette, et en engainant les os longs, ils transforment l’ensemble en un système viscoélastique beaucoup plus résistant, c’est l’effet « poutre composite ». Mais quand le muscle fatigue, l’absorption des chocs par celui-ci diminue, reportant d’autant les contraintes sur le tissu osseux. Pire, les tractions anormalement élevées et mal synchronisées des muscles fatigués sur leurs insertions osseuses seraient pour certains directement en cause dans la survenue de l’accident fracturaire. On peut donc considérer la fracture de fatigue comme une maladie d’adaptation de l’os à l’effort en l’absence de tout traumatisme brutal.

2. Fréquence des fractures de fatigue
Elle concerne 10% des blessures liées au sport, et touche dans 95% des cas le membre inférieur. On les retrouve aussi au niveau du membre supérieur, des côtes, des vertèbres. Si la première description d’une fracture de fatigue a été faite au niveau de l’avant-pied chez les militaires, il faut bien admettre que les marches forcées, et de nos jours, la course à pied, détiennent la palme en terme de fréquence de survenue. Cependant, les localisations varient en fonction du sport pratiqué. Parmi les facteurs favorisants les fractures de fatigue, on notera :
• L’âge croissant
• L’ethnie (les noirs américains sont moins touchés)
• Le sexe féminin (pour des raisons hormonales et nutritionnelles)
• Le matériel (qualité d’amortissement des chaussures)
• Le poids relatif (la natation sera moins contraignante que les sports avec sauts, bonds, …) Cas particulier des femmes : sur le plan hormonal, la perturbation du cycle menstruel est un facteur favorisant, de même que le retard pubertaire (fréquent chez les gymnastes, les danseuses, …). Sur le plan alimentaire, l’anorexie mentale, mais aussi tout régime amaigrissant mal conduit, favorise ce type de fracture, notamment par le biais d’un manque de calcium.

3. Diagnostiquer la fracture de fatigue
Le plus souvent, la fracture apparaît lors d’une augmentation du rythme de l’entraînement, tant en durée qu’en intensité, pour un sport comportant une répétition importante d’un même mouvement. De plus, la modification du chaussage ou du terrain d’entraînement (par exemple, le coureur qui troque les chemins forestiers pour le macadam) sont souvent incriminés. Tout commence par des douleurs, souvent mais pas toujours, d’apparition progressive, rythmées par les activités physiques, mal localisées, cédant au repos pendant les premières semaines, pour devenir par la suite permanente. On peut retrouver, dans le cas d’un os situé juste sous la peau, un œdème discret. L’examen clinique pratiqué par le médecin est souvent pauvre, et si la fracture est suspectée, un examen d’imagerie sera nécessaire. Si la radiographie est le plus souvent demandée en première intention, sa normalité, surtout lors du premier mois d’évolution, ne saurait éliminer le diagnostique. Tout au plus permet-elle d’éliminer une tumeur osseuse, entre autres. Il en va de même pour tout examen faisant appel aux rayons X. La scintigraphie est beaucoup plus performante, particulièrement au début de l’évolution, mais son interprétation reste affaire de spécialiste. Quant à l’IRM, il donne des informations d’une extraordinaire précision, mais son coût encore prohibitif, le fait plus considérer comme un examen d’exception que comme un examen de routine, en dehors du sportif de haut niveau. Images de fractures de fatigue Fracture de la corticale du tibia : Aspect de fissure Fracture du calcaneum : aspect d’ostéo- condensation perpendiculaire aux travées osseuses Fracture ancienne du col µ du 2éme métatarsien avec cal osseux Image scintigraphique d’hyperfixation des os du pied et du tibia gauche, compatible avec des fractures de fatigue

4. La prise en charge de ces fractures
Le repos est incontournable et sa durée dépend de la localisation de la fracture. Cependant, si l’arrêt total de l’activité en cause est fortement conseillé, un entretien physique général peut être envisagé sous forme de natation, d’aqua-jogging, de bicyclette dans les fractures du membre inférieur. Dans certains cas (col du fémur, astragale,…), les béquilles avec interdiction d’appui seront imposées. Dans d’autres localisations, c’est la douleur ressentie par le patient qui permettra d’ajuster la thérapeutique. Il faudra d’ailleurs lutter contre les phénomènes douloureux à l’aide d’antalgiques, d’application de glace. La correction d’éventuels déséquilibres alimentaires ou hormonaux sera utile à la consolidation. Quoi qu’il en soit, la reprise du sport ne s’effectue en règle générale qu’après un minimum de 3 mois, après obtention d’une consolidation osseuse radiographiquement satisfaisante, tandis que les douleurs peuvent persister de nombreux mois supplémentaires. Il faut insister sur le fait que la reprise sportive se fait très progressivement, sur plusieurs semaines, après correction d’éventuels facteurs favorisants les fractures de fatigue. Dans de rares cas, le traitement de ces fractures est chirurgical, en raison d’un nombre peu élevé de consolidations spontanées (scaphoïde tarsien, certaines localisations sur le col du fémur, ou sur le 5éme métatarsien).

5. Conclusion
Les fractures de fatigue se présentent donc comme des fractures par insuffisance osseuse temporaire. Elles sont le plus souvent liées à une reprise trop rapide, ou à une modification quantitative ou qualitative de l’entraînement. Leur diagnostic en fonction de l’histoire du patient sera facilement évoqué, mais plus difficilement confirmé. Leur évolution est dans la plupart des cas spontanément favorable, pourvu que le sportif accepte de s’arrêter quelques temps, ce qui n’est pas une mince affaire.

Pour en savoir plus
« Microtraumatologie du sport » par Pr. RODINEAU et Pr. SIMON, aux éditions Masson, 1990.