LA VISCO INDUCTION
Docteur Ivan PROTHOY

Comment ça marche ?
Le liquide synovial qui lubrifie toute articulation doit de plus bénéficier de propriétés visco élastiques variables en fonction de l'utilisation de l'articulation. Lors de fortes contraintes (marche), le liquide doit être élastique, c'est à dire capable de se déformer réversiblement. Lorsque les contraintes sont faibles, le liquide doit pouvoir s'écouler facilement dans l'articulation, cela dépend de sa viscosité. Or l'acide hyaluronique est un déterminant essentiel des propriétés du liquide synovial.

En cas d'inflammation chronique comme dans l'arthrose, la teneur en acide hyaluronique et son poids moléculaire (épaisseur de la molécule) diminuent, la qualité du liquide synovial est amoindrie.

Si le premier concept de l'utilisation de l'acide hyaluronique était de renforcer la viscosité du liquide synovial, ce concept ne rend pas compte de la longue durée d'action de l'acide hyaluronique dont les mécanismes d'action s'avèrent en réalité multiples.
Les données obtenues in vitro montrent que l'acide hyaluronique peut agir à différents niveaux cellulaires ; ces mécanismes cellulaires, notamment l'augmentation de la synthèse d'acide hyaluronique, pourraient rendre compte de la rémanence (persistance dans le temps) de l'effet clinique.

L'effet antalgique de l'acide hyaluronique reste encore mal expliqué, même si quelques données expérimentales montrent une action sur la nociception (perception de la douleur). Il pourrait être dû à son effet anti inflammatoire, en s'opposant aux effets néfastes de l'interleukine1, et à son action anti radicaux libres (cette molécule piège les radicaux libres, protégeant ainsi les cellules du cartilage).

Certains travaux menés in vivo chez l'animal confortent ces données. L'injection intra-articulaire d'acide hyaluronique diminue les lésions d'arthrose expérimentale induite chez le lapin par section du ligament croisé, notamment si elle est réalisée à distance du temps chirurgical.

Chez l'homme, quelques résultats semblent suggérer un effet chondroprotecteur (protection des couches superficielles du cartilage), mais de nouvelles études restent nécessaires pour confirmer ou infirmer cette donnée.

Quels sont les risques ?
En pratique dénué d'effets systémiques (pas de passage dans le sang), le traitement de l'arthrose par injections intra-articulaires d'acide hyaluronique expose essentiellement à des manifestations secondaires locales et rares en règle mineures mais parfois bruyantes: douleurs aux points d'injection, réactions inflammatoires modérées sur 2 ou 3 jours ( 2 à 7% des patients), crises inflammatoires aiguës d'origine immuno-allergique(1% des cas).
Certaines d'entre elles doivent faire éliminer la suspicion d'une arthrite septique dont la survenue reste rare mais dont la prévention impose des précautions draconiennes. Dans le cas de douleurs, en dehors du repos préconisé systématiquement, il est conseillé de glacer le genou et de prendre des antalgiques ou anti inflammatoires. Si les douleurs ou l'inflammation persistent plus de 72 heures, il faut rapidement consulter son médecin. L'acide hyaluronique doit être injecté strictement dans l'articulation, et nécessite donc d'être injecté par un praticien rôdé aux injections intra articulaires.



Quels sont les bénéfices ?
Le traitement est généralement efficace sur la douleur, la fonction articulaire et la qualité de vie. Une étude récente sur l'arthrose de hanche a montré une amélioration de 59% des patients inclus dans l'étude. L'efficacité est particulièrement marquée si l'articulation n'est pas en poussée arthrosique. Dans le cas contraire, les corticoïdes en injection semblent plus efficaces. La meilleure indication constitue donc l'arthrose débutante ou moyenne, en dehors d'une poussée (présence d'œdème important de l'articulation).

Combien de temps durent les bénéfices ?
A 28 jours de l'injection d'un acide hyaluronique de 6Mda, 99% du produit a disparu de l'articulation. Pourtant, l'effet positif perdure entre 6 et 12 mois, si bien que l'on peut parler de visco induction et non seulement de visco supplémentation. Les bénéfices se font sentir à 1 mois de la premiére injection. Pour 55% des patients (étude sur la gonarhtrose), l'effet se prolonge 12 mois, et les nouvelles injections permettent de conserver un effet positif encore plus longtemps.

Quelles articulations infiltrer ?
En l'êtat actuel des connaissances, le genou a été le plus étudié. Toutefois, les infiltrations d'acide hyaluronique sont aussi proposées au niveau de la hanche, de la cheville, du pouce, de l'épaule (intra articulaire ou sous acromial). Ces infiltrations donnent le meilleur résultat quand l'articulation n'est pas ou peu oedématiée (dans le cas contraire, la prise d'anti inflammatoire et/ou l'injection de corticoïdes est à discuter, à réaliser une semaine avant l'injection d'acide hyaluronique)

Que faire après l'infiltration ?
Eviter tout effort physique après l'injection et ne reprendre ses activité normales que dans les 48h suivant l'injection. Appliquer une poche de glace après l'injection et prendre le cas échéant des antalgiques.

Combien ça coûte ?
Ces médicaments sont en règle remboursés à 65% par la sécurité sociale, avec un maximum de 3 injections par genou et par an. Une étude de l'AFSSAPS a pu montrer que, malgré le coût élevé des ampoules d'acide hyaluronique, le bénéfice en terme économique par patient arthrosique est bien réél pour la sécurité sociale (la consommation des anti inflammatoires dans les suites d'injection d'acide hyaluronique diminue de 40% en moyenne chez les patients très arthrosiques).