EPIDEMIOLOGIE DU SKI ALPIN
Docteur Ivan PROTHOY

Le ski alpin, avec plus de 8,5 millions de pratiquants en France par an, est devenu l’un des sports les plus répandus en France durant l’hiver. Quarante trois pour cent des Français déclarent faire du ski alpin en hiver. Cet engouement pour un sport de plein air effectué dans un cadre souvent somptueux, évocateur de détente, de liberté, de sensations parfois extrêmes, ne doit pas faire oublier la nécessité d’entretenir un profil physique minimum permettant de chausser sa paire de skis sans risques. Nombreux sont ces vacanciers qui oublient qu’un entraînement régulier, une alimentation et une hydratation fractionnée dans la journée, un sommeil suffisant, sont des facteurs indispensables à la recherche de la performance, tout particulièrement chez le sédentaire.

1. Les contraintes
Au niveau du membre inférieur, le pied chaussé sur la planche de ski par l’intermédiaire des fixations représente un couple de torsion énorme, d’autant plus important que le ski est long et que la chaussure est surélevée (mode des skis paraboliques à « taille de guêpe »). De plus, les chaussures actuelles, rigides, remontent souvent jusqu’au tiers supérieur de jambe, d’où une transmission directe des efforts sur le genou. Lors d’un mouvement forcé, le déclenchement des fixations n’est pas toujours effectif, et les structures ligamentaires du genou sont soumises à rude épreuve.
Par ailleurs, la conception des chaussures modernes, plus agressives du fait d’une rigidité accrue et d’une tige remontant haut sur la jambe, oblige à maintenir une flexion constante du membre inférieur, qui sollicite de façon importante des muscles de la cuisse en course nulle ou excentrique. Enfin, il nous faut évoquer le problème du surpeuplement des pistes à certaines périodes, de telle sorte que le bol d’air se transforme parfois en bain de foule.
Les pistes de ski sont de plus préparées et nivelées avec le plus grand soin, autorisant les skieurs de niveau moyen à évoluer à des vitesses élevées. Ces deux facteurs sont responsables ces dernières années d’une évolution considérable de la morbidité (et de la mortalité) par collision à haute vitesse, source de polytraumatismes proche de ceux rencontrés dans les accidents de la route.

2. Répartition des traumatismes (cf. graphiques 1 et 2)





Le relevé épidémiologique de l’association des médecins de montagne met en évidence une incidence de lésion de 2,5 accidents pour 1000 skieurs/jour. Si ce chiffre a été divisé par 3 en 30 ans, il ne doit pas occulter la gravité croissante des lésions, tant sur le plan du pronostic vital que fonctionnel.
Ainsi, dans les années 60-70, les fractures de jambes étaient extrêmement fréquentes.
Dans les années 80, les traumatismes sont devenus plus graves, amenant souvent une sanction chirurgicale. Sur une étude portant sur la saison 97-98, incluant 28555 blessés, les lésions les plus fréquemment rencontrées étaient les entorses (42%), souvent graves, et les fractures (19,8%), suivies par les contusions (15,6%). On note tout de même 2,3% de traumatismes crâniens dans la série, ce qui est loin d’être négligeable.
Le genou est l’articulation la plus fréquemment atteinte (de 33% à 49% selon les études). Les entorses y sont extrêmement fréquentes, et les entorses graves avec rupture d’un ligament croisé apparaissent presque une fois sur deux.

• La rupture du ligament croisé antérieur, indispensable à la stabilité du genou, représente 9,2% du total des accidents chez l’homme, et 20% chez la femme. Les fixations de ski sont souvent mises en cause, soit du fait de l’absence de déclenchement lors de la chute ou du mouvement forcé (82% des cas), soit du fait d’un réglage « trop dur » des fixations (87% des cas). En réalité, les chutes responsables de ce type de lésions sont stéréotypées ; l’apprentissage de la chute semble donc importante afin de suppléer à l’inefficacité relative des fixations (cf. article « prévention des lésions à ski »). C’est un événement grave dans la vie d’un sportif, qui conduit bien souvent à la chirurgie, avec des délais de reprise élevés.

• Le ligament latéral interne est le ligament le plus fréquemment touché, de façon isolée ou associée à une lésion d’autres structures. Son atteinte est douloureuse, souvent beaucoup plus qu’une atteinte du ligament croisé antérieur, mais la cicatrisation naturelle est la règle. Les lésions graves mettant en jeu le pronostic vital sont liées soit à des accidents hors piste( avalanche, crevasse ou saut de barres rocheuses), soit à des collisions. Ces lésions représentent 16% des cas observés, ce qui est énorme. Pourtant, les collisions ne sont pas plus fréquentes actuellement que dans les années 70-80 ; elles sont impliquées dans 17% des accidents répertoriés par l’hôpital sud de Grenoble.
Certaines disciplines sont plus risquées que d’autres, notamment le ski artistique, tandis que le surf des neiges est le moins souvent impliqué (6,5% des lésions contre 42% en ski artistique ou 29% en ski de fond). Toutefois, les collisions sont la cause de 19% des accidents chez l’enfant de moins de 10 ans, dont 15% sont des traumatismes crâniens. Nous conseillons donc le port du casque chez l’enfant , et la plus grande prudence en cas d’engorgement des pistes, d’une mauvaise qualité d’enneigement ou de visibilité. L’entorse du pouce représente 6 à 10% du total des lésions selon les séries. Elles surviennent lors d’une chute quand le skieur tente de se rattraper en mettant la main au sol, bâton de ski maintenu dans la paume. Le traumatisme est alors direct sur le pouce, et le déplacement du skieur entraîne une lésion du ligament interne du pouce, qui reste « planté » dans la neige. Nous pensons donc que si le port de la dragonne aggrave les lésions (car elle augmente l’épaisseur relative du manche), elle n’est pas directement responsable des lésions. Selon une étude anglo-saxonne, ce type de lésions du skieur entraîne une sanction chirurgicale dans 78% des cas.

La prévention est pourtant simple : il faut apprendre à lâcher le bâton de ski lors de la chute, afin de prendre appui sur la neige avec une main libre aux doigts solidaires. Parmi les autres lésions, nous citons les traumatismes d’épaule qui concernent 4 à 11% du total lésionnel. Les ruptures de la coiffe des rotateurs et les luxations sont les accidents les plus fréquents. L’accident survient soit par chute directement sur l’épaule, bras allongé sur le sol, soit lors d’un planter de bâton raté, qui pousse violemment le bras en haut et en arrière (accident fréquent dans les « champs de bosses »). Les fractures de jambes et de chevilles sont en revanche devenues extrêmement rares, du fait de la protection des chaussures de ski rigides et montantes, et du déclenchement des fixations de ski. Elles reviennent cependant d’actualité avec l’usage des mini-skis (« big-foot ») qui, eux, ne déchaussent pas.

3. Conclusion
La traumatologie du ski a évolué avec le matériel et la préparation des pistes. Toutefois, même si les traumatismes sont moins fréquents qu’avant, ils sont volontiers plus graves, et ont dés lors un retentissement économique important. Le contrôle du matériel par des spécialistes d’une part (et l’auto-contrôle par les skieurs), la régulation des flux et la limitation de la vitesse en zone à risque d’autres part, contribueraient sans doute à faire baisser l’incidence des traumatismes qui reste élevée. 1/ Contraction du muscle statique (sans mouvement, afin de maintenir une position) 2/ Contraction du muscle freinatrice du mouvement (rôle d’amortisseur) 3/ Certains auteurs anglo-saxons déconseillent au contraire le port du casque, considérant que son poids élevé aurait tendance à favoriser les traumatismes du cou. Répartition des lésions chez l'adulte en ski alpin Répartition des lésions chez l'enfant en ski alpin



Les muscles utilisés en ski alpin
Par le Dr PROTHOY Ivan

Les muscles les plus utilisés sont les muscles des membres inférieurs et du tronc.
• En ce qui concerne les membres inférieurs, un effort important est demandé aux muscles de la cuisse : quadriceps qui joue le rôle d’un gros amortisseur et permet de maintenir une position stable, et ischio-jambiers qui sont les rennes de l’articulation du genou quand celui-ci est fléchi, permettant d’orienter le ski dans la direction voulue (la cheville étant relativement bloquée en flexion-extension, et complètement bloquée dans les mouvements latéraux). L’appui monopodal utilisé dans les virages nécessite de gros effort de stabilisation de la part des muscles adducteurs et abducteurs de la hanche, qui se répercutent sur les muscles synergiques au niveau de la cheville. Les muscles fessiers assurent la transmission des efforts des membres inférieurs au tronc, et sont donc très sollicités.
• Les muscles paravertébraux, que l’on retrouve du sacrum à la nuque, sont aussi très sollicités du fait de la flexion antérieure quasi-permanente du tronc. Les abdominaux et les muscles obliques de l’abdomen procurent le gainage indispensable à l’enchaînement des virages, et sont à ce titre fort sollicités.



Préparation physique en ski alpin
Par le Dr PROTHOY Ivan

Le ski alpin est par définition une activité de plein air, qui se pratique en ambiance froide et le plus souvent sèche (l’hygrométrie baisse avec l’altitude), et dans un milieu où la distinction du relief est souvent mal aisée (réverbération entraînant une luminosité insupportable sans protection, couleur du ciel se confondant parfois avec celle de la neige, vent fort transportant des particules diverses,…). De plus, les vacances d’hiver permettent à des sujets sédentaires de pratiquer un sport exigeant sur le plan physique de façon intensive.

1. Qualités requises
L’équilibre est peut être l’élément essentiel dans ce sport. L’acquisition de schémas corporels efficaces et le travail des réflexes face à une situation de déséquilibre sont indispensables à la pratique du ski. Ce travail nécessite une vigilance importante afin de percevoir, d’enregistrer et de traiter au mieux les informations provenant des différentes voies de perception sensorielles. L’agilité et la synchronisation des mouvements sont dépendantes de l’apprentissage qui a lieu au niveau cérébral. Un système cardio-vasculaire adapté aux efforts d’importance variable, mais capable de récupérer rapidement après un effort intense, est indispensable. Il faut noter que ces efforts ont lieu dans une ambiance appauvrie en oxygène (environ 25% de moins à 3500m), ce qui augmente considérablement l’aspect éprouvant des efforts. De plus, les efforts en situation hypoxique (déficit en oxygène) sont responsables d’une élévation importante de la tension artérielle. Un bilan cardiologique est donc à prévoir avant de partir à la montagne chez les personnes à risque. L’hypoxie retrouvée en altitude dés 1500m nous fait par ailleurs déconseiller les séjours au-delà de cette altitude chez la femme enceinte de plus de 3 mois. Le froid pose aussi un problème. Il nécessite une capacité importante d’adaptation, particulièrement les jours de vent (les pertes thermiques augmentent alors considérablement par convection). Sur le plan musculaire, la proportion de fibres à contraction lente et rapide doit être assez équilibrée (50-50), sauf chez le compétiteur qui développe de façon plus importante les fibres rapides (efforts intenses sur 60 à 90 secondes).

2. Préparation physique
Sur le plan cardio-vasculaire, un entraînement de fond est bénéfique, pendant lequel on insistera sur les efforts d’intensité variable mais continue, avec récupération active. Un rythme de 2 à 3 séances/semaine est idéal, et sera bénéfique à condition de démarrer le programme d’entraînement quelques mois avant le départ en station. Sur le plan musculaire, ce sont bien entendu les muscles des membres inférieurs et du tronc qui sont les plus sollicités. Les membres supérieurs sont surtout utilisés pour le maintien de l’équilibre. Le type d’effort demandé est en revanche assez spécifique, puisque les muscles travaillent beaucoup en contraction statique ou dynamique excentrique .
Ce dernier travail est un grand pourvoyeur de contractures et courbatures musculaires, et demande un entraînement spécifique :
• Pour le travail statique, il s’agit de maintenir une position donnée, jambes fléchies, pendant 30 à 120 secondes. Par exemple, on peut s’asseoir dos contre un mur, sans tabouret, et maintenir la position.
• Pour le travail excentrique, il faut insister sur le travail de freination des mouvements. Par exemple, course à pieds en descente, mouvements freinés en musculation avec machine. Les plus motivés pourront entamer un entraînement de type pliométrique , mais qui doit être conduit de façon très progressive, en raison du risque important d’accidents tendino-musculaires. Il est important de développer l’ensemble des muscles de la cuisse, et non seulement le quadriceps. En effet, il semble que les personnes ayant un déséquilibre musculaire quadriceps/ischio-jambiers en faveur du premier, soient plus fréquemment victimes de rupture du ligament croisé antérieur (entorse grave du genou), peut être à cause d’un effet de translation antérieure du tibia sous l’action du quadriceps quand le genou est en extension. Il est bon de rappeler que les exercices de musculation de type « squat » font travailler ces deux groupes musculaires ensemble de 0 à 60° de flexion du genou. Au-delà, le quadriceps travaille seul (toujours assisté des muscles fessiers). Par ailleurs, les étirements musculaires restent indissociables de la préparation physique. Ils sont le garant d’une bonne souplesse et coordination dans l’exécution des mouvements, et limitent la survenue des accidents musculaires tout en améliorant la récupération. Enfin, les personnes fragiles sur le plan articulaire au niveau de la cheville ou du genou peuvent bénéficier utilement de quelques séances de kinésithérapie tournées vers les exercices d’équilibre ( montée monopodale sur plateau instable avec et sans)


Ski alpin : matériel et prévention des lésions
Par le Dr PROTHOY Ivan

1. La chaussure
Elle doit être adaptée au pied, rigide, non blessante, et doit laisser un certain degré de mobilité des orteils afin de prévenir les gelures. L’emploi de semelles orthopédiques, ou simplement thermo-moulées, est parfaitement possible et améliore le confort de chaussage. Sa semelle ne doit pas être trop usée (bien vérifier les extrémités), et propre (éviter l’accumulation de neige sous la chaussure). Ces 2 éléments sont en effet source de dysfonctionnement des fixations.

2. Les fixations C’est sans doute l’élément le plus important pour la sécurité à ski. Leur évolution a permis de noter une baisse de plus de 60% de la fréquence des traumatismes sur 30 ans. Cependant, elles ont toujours été étudiées dans le but de diminuer l’incidence des fractures de jambes. Cette direction de travail est une réussite, et c’est seulement depuis peu que les constructeurs s’intéressent à la protection du genou. L’apparition de fixations à déclenchement non plus bi- mais multi-directionnel est prometteur mais toujours très insuffisant. Il faut bien remarquer que, dans certaines positions (par exemple, genou très fléchi avec le poids du skieur sur l’arrière), les forces suffisantes à une rupture du ligament croisé antérieur sont très inférieures aux forces qui transitent par la fixation de ski dans des conditions normales d’utilisation. A partir là, on voit mal comment des fixations de sécurité pourraient garantir une protection certaine du genou

Dans ce domaine circule 2 courants de pensée, qui ne s’excluent aucunement :
* L’école américaine considère que certains mouvements sont dangereux pour le genou ; ils doivent être connus de tous afin de les éviter, dans la mesure du possible. Des formations sont organisées dans les stations avec de réels résultats. On peut considérer qu’il existe 3 situations particulièrement à risque de rupture du ligament croisé antérieur :
* Valgus-rotation externe (cf schéma « valgus RE »): le skieur fait une faute de carre intérieure, ce qui amène la jambe impliquée vers l’extérieur et entraine une chute du skieur en avant. Le ligament latéral interne du genou est le premier touché, mais dans 20% des cas s’y associe une rupture du ligament croisé intérieur.
* Translation antérieure liée à la chaussure (cf schémas « translation chaussure 1 et 2 ») : sur une réception de saut, corps déséquilibré sur l’arrière, le contrefort postérieur de la chaussure pousse le tibia en avant, et rompt ainsi de façon quasi chirurgicale le ligament croisé antérieur (dont le rôle est justement de limiter ce déplacement sur l’avant).
* Le pied fantôme (cf schéma « pieds fantome »): sur une chute en arrière, le skieur pose les fesses au sol tout en continuant de glisser. La carre intérieure du ski prend alors appui sur la neige et force le genou en rotation vers l’intérieur. Le ligament croisé antérieur (LCA) est la première structure lésée. Dans les deux derniers mécanismes, la rigidité du contrefort postérieur de la chaussure est directement impliqué (rigidité qui a considérablement augmentée ces dernières années pour les besoins du ski moderne).

Valgus rotation externe

Translation antérieure

Translation antérieure

Pied famtôme

* L’école européenne base sa prévention sur un réglage adapté des fixations. Celle-ci est basée sur des normes ISO (International Standard Organisation) tenant compte du poids, de l’âge et du sexe du skieur, de son niveau de technicité. Les études épidémiologiques montrent que dans 82% des cas, le skieur souffrant d’une lésion du LCA n’a pas déchaussé. Ces mêmes personnes règlent elles-mêmes leurs fixations (ou ne les règlent pas du tout) dans 87% des cas. Les recommandations sont donc de confier ses skis à un professionnel pour le réglage et d’effectuer soit même des tests simples quotidiens avant le départ sur les pistes.

Deux tests sont proposés :
1° mettre la spatule du ski chaussé dans la neige, et exercer un effort en rotation du genou : le ski doit déchausser au niveau des orteils (cf schéma « test fix AV »).
2° se pencher en avant jambe tendue et ski chaussé, la spatule étant bloquée contre un mur : le ski doit déchausser au niveau du talon (cf schéma « test fix AR »).

Test de fixation avant

Test de fixation arrière

Par ailleurs, les lésions du LCA chez la femme jeune sont 4 fois plus fréquente que chez l’homme. Nous conseillons donc le réglage des fixations pour cette population avec 2 points de moins aux normes ISO.

3. Les skis
Ils doivent être courts pour les débutants, et adaptés à l’usage que l’on veut en faire(bosses, hors piste,…), de même qu’au niveau technique du skieur. L’usage de skis paraboliques ne semble pas plus dangereux que les skis classiques, mais ces données restent à confirmer. En revanche, l’étroitesse au patin de ces nouveaux skis entraîne la généralisation des plaques de surélévation de la chaussure sur le ski, qui augmentent le bras de levier et le couple de torsion lors des chutes, d’où des risques accrus pour les genoux.

4. Les bâtons
Ils ne doivent pas être trop longs afin d’éviter d’avoir le bras propulsé violemment en arrière à la descente (source de luxation d’épaule). La poignée doit être relativement fine, et le port des dragonnes est déconseillé, afin de pouvoir lâcher le bâton lors des chutes.

5. Les gants
Les moufles protègent d’avantage les doigts des traumatismes et sont plus chaudes.

6. Les vêtements
Le principe le plus efficace semble être celui des 3 couches :
a) Une couche hydrofuge à même le corps, permettant l’évacuation de la transpiration et séchant rapidement (éviter le coton).
b) Une couche intermédiaire riche en bulles d’air (excellent isolant), au mieux une laine polaire.
c) Une couche superficielle imperméable et coupe-vent, mais laissant s ‘échapper la transpiration. Tout pli ou contact écrasant ses surfaces limite l’efficacité du système (port de sac à dos, par exemple).